Koń jaki jest, każdy widzi… ale czy na pewno? cz.2

Rozmawiała: Ewa Jakubowska
Zdjęcia: z archiwum Jerzego Kemilewa

Czym jest komórka macierzysta? Wg Światowej Organizacji Zdrowia jest to komórka, która spełnia następujące kryteria:

• in vitro, czyli poza organizmem, ma zdolność przylegania do plastiku. Cechę tę wykorzystujemy przy hodowli i namnażaniu komórek macierzystych.
• ma odpowiednie antygeny powierzchowne (są one różne dla każdego rodzaju komórek)
• można ją in vitro zróżnicować i wyhodować komórki kości, chrząstek i komórki tłuszczowe.

Worek z piłeczkami

Świat medycyny w praktyce klinicznej zmierza obecnie do tego, żeby nie korzystać z wyizolowanych komórek macierzystych i namnażanych, tylko stosuje się bezpośrednio izolowaną zawiesinę komórek nazywaną frakcją zrębu naczyniowego. Są to wszystkie komórki, które w danej tkance występują między komórkami właściwymi. Można sobie łatwo wyobrazić np. komórki tłuszczowe, jako piłeczki pingpongowe, które wrzucamy do worka – między nimi pozostaną wolne przestrzenie. Gdy dorzucimy do tej torby garść śrutu, to po wymieszaniu wypełni on wolne przestrzenie między piłeczkami – komórkami tłuszczowymi. Te wolne przestrzenie są niszami, w których znajdują się m.in komórki macierzyste. Mówi się, że komórki drzemią w niszach, albo – jak kto woli – śpią po kątach.

Po co w ogóle istnieją komórki macierzyste? Generalnie, biorą one udział w odnowie biologicznej i częściowo w regeneracji organizmu. Co to oznacza? W naszym organizmie większość komórek nie ma zdolności do podziałów, czyli np. komórka kości spełnia swoją funkcję przez 8-10 lat, komórka skóry – przez kilkanaście dni, a komórki krwi (erytrocyty) żyją około 3 miesięcy. Gdy dochodzą do kresu swoich możliwości, są „zaprogramowane” na coś, co nazywamy apoptozą, czyli genetycznym zaprogramowaniem na śmierć. Kiedy komórka się „zużyje”, na jej miejsce pojawi się taka sama komórka o nowym potencjale, która powstaje z komórki macierzystej. Bardzo upraszczając, komórka macierzysta drzemie sobie w takiej niszy miedzy komórkami danej tkanki i w pewnym momencie dostaje sygnał, że potrzebna jest nowa komórka np. chrząstki. Budzi się wówczas, dzieli na dwie identyczne, po czym jedna idzie „spać” dalej, a ta druga różnicuje się, poprzez kolejne etapy rozwojowe, w dorosłą postać komórki, która w danej chwili jest potrzebna. Mówiąc w uproszczeniu, komórki macierzyste są źródłem komórek, dzięki którym funkcjonujemy. Liczba komórek z wiekiem maleje. Starzejemy się, ponieważ komórki macierzyste się starzeją.

Często popełniamy błąd mówiąc, że komórki dzielą się w nieskończoność. To nie jest prawda – w nieskończoność dzielą się tylko komórki nowotworowe. Natomiast komórki macierzyste niestety się starzeją. Owszem, mają duży potencjał proliferacyjny, czyli skłonność do podziałów, ale jednak i on jest ograniczony.

Komórki biorą też udział w regeneracji. Jeżeli uderzymy się młotkiem w udo, to miejsce urazu będzie obrzęknięte, zaczerwienione, ciepłe, bolesne i będziemy kuleć, czyli będzie to upośledzenie funkcji. Wymienione objawy są charakterystyczne dla procesu zapalnego. Jest on w tym przypadku procesem niezbędnym, wręcz pożądanym, gdyż „przygotowuje front robót” zmierzających do naprawy. Po jakimś czasie wszystko wraca do normy i po urazie nie ma śladu. Mówimy wtedy, że nastąpiło „zejście zapalenia”. Są jednak procesy zapalne, które nie kończą się naprawą, lecz przechodzą w zapalenie przewlekłe. Tak się dzieje w przypadku stanów zapalnych stawów. Zapalenie przewlekłe doprowadza do zmian zwyrodnieniowych, czyli erozji chrząstki. Jest to proces nieodwracalny. Ja ten stan zawsze porównuję do rdzy w samochodzie. Rdzewienia nie da się cofnąć, ale można je zatrzymać. Terapie oparte na farmakologii tylko maskują ten proces, natomiast terapie komórkowe proces ten zatrzymują – i to jest istotą tego działu medycyny regeneracyjnej, którą się zajmuję.

Ktoś wpadł na genialny pomysł, że jeśli wyizolujemy mieszaninę komórek (w tym komórek macierzystych) np. z tkanki tłuszczowej lub szpiku i dodatkowo poddamy je aktywacji, pobudzeniu, to odblokowują się w nich „mechanizmy naprawcze”. Można powiedzieć, że takie komórki będą mogły przywrócić funkcjonalność chorych, niezależnie od tego, jak bardzo zmienionych zwyrodnieniowo stawów.

Takie pobudzone komórki, wróciwszy do organizmu, odczytują komunikaty ze strony komórek zmienionych patologicznie, chorych czy znajdujących się tam, gdzie toczy się jakiś proces zapalny. Zjawisko to nazywamy chemotaksją dodatnią. Proces zapalny to dla nich sygnał, że w danym miejscu potrzebna jest naprawa. W związku z tym, podane dożylnie macierzyste komórki, odnajdują wszystkie chore, zmienione zapalnie miejsca – nie tylko w stawach, ale działają również w innych stanach zapalnych. Najlepsze i najbardziej spektakularne efekty widać w ortopedii. Tu muszę dodać informację, że wszystkie komórki budujące nasz organizm – a jest ich od 80 do 100 bilionów – non stop się ze sobą komunikują. W medycynie czy fizjologii nosi to miano komunikacji międzykomórkowej na bazie macierzy zewnątrzkomórkowej. Macierz zewnątrzkomórkowa jest tym, co zespala wszystko w nas, dzięki czemu stanowimy organizm, a nie jesteśmy tylko takim kopczykiem bliżej nieokreślonych, wymieszanych ze sobą komórek.

Reasumując – wyizolowane i pobudzone komórki macierzyste, wróciwszy do organizmu „zrobią wszystko”, by przywrócić jego prawidłowe funkcjonowanie.

Ból ogranicza

Procesowi zapalenia na pewnym etapie towarzyszy ból, ta bolesność w przypadku ortopedii uniemożliwia poruszanie się. Jeżeli nie będziemy niwelować bólu przy pomocy środków farmakologicznych, a zastosujemy terapię komórkową, komórki te będą działały przyczynowo, a nie objawowo – jak leki. Dotrą do miejsca, gdzie powstaje ból, nie będą maskowały sygnału z chorego miejsca do kory mózgowej, tylko będą go likwidowały na poziomie miejsca, w którym powstaje. Komórki działają przede wszystkim farmakologicznie, przeciwbólowo i przeciwzapalnie. Jeżeli pacjent mówi: nie chodzę, bo mnie boli, to jedyną słuszną odpowiedzią jest: boli cię, bo nie chodzisz. Jeżeli zlikwidujemy ból, to pacjent zaczyna się normalnie poruszać. Ma zaburzoną oś, ma zniszczone stawy, ale tak naprawdę nie stopień zniszczenia stawów decyduje o poruszaniu się, tylko ból, który temu towarzyszy – on nas limituje. Gdy zlikwidujemy ból – skutecznie, we wszystkich miejscach, gdzie występuje – pacjent zaczyna się ruszać i już wiemy, że jeśli chore stawy będą się ruszać, zaczną odżywać. Nie odbudowaliśmy zniszczonych stawów, ale przywróciliśmy im funkcjonalność. Oczywiście, w jakimś momencie w stawie, który był zniszczony, chrząstka się odbuduje, organizm sam to sobie wyreguluje, bo nie dopuści do sytuacji, w której kość będzie tarła o kość. Likwidujemy ból, zatrzymujemy proces erozji stawów (działanie przeciwzapalne) i w ostatnim etapie zachodzi regeneracja, ale z punktu widzenia lekarza praktyka, klinicysty trudno jest sprawdzić, czy chrząstka naprawdę się odbudowała.

Można zrobić tomografię, rezonans czy artroskopię stawów i stwierdzić, że faktycznie nie ma 50% powierzchni chrzęstnej, bo jest zniszczona. Ale kiedy po zabiegu pacjent zaczyna chodzić, bo nie odczuwa bólu, zaczyna normalnie funkcjonować, to nikt przy zdrowych zmysłach nie będzie dokonywał badań, czy faktycznie odbudowała się powierzchnia chrzęstna. Właściciele koni nie czują takiej potrzeby, bo widzą poprawę! Dla nas i dla pacjenta najważniejszy jest indeks kliniczny pacjenta, czyli przywrócenie funkcjonalności. Mówimy, że koń odzyskał harmonię ruchu.

Komórki nie szkodzą

Komórki nie działają nowotworowo, jak się niekiedy słyszy. Skąd wzięło się to stwierdzenie? Kiedyś używano komórek zarodkowych. Mają one możliwość różnicowania się we wszystkie rodzaje komórek i bardzo często wymykały się spod kontroli, tworząc tzw. potworniaka – teratomę. To guz, który ma zamkniętą strukturę, w jego wnętrzu można znaleźć fragment zęba, włosa, kości, skóry, oka itp. Nie jest jednak nowotworem, w rozumieniu onkologicznym, nie ma cech złośliwości. Dostępne są bardzo liczne prace, które mówią, że komórki nie działają karcinogennie, ale nie da się wykluczyć koincydencji między już występującym skupiskiem komórek nowotworowych a komórkami macierzystymi. „Niechcący” mogą one przyspieszyć czy pobudzić proliferację takiego nowotworu poprzez ułatwienie tworzenia sieci naczyń krwionośnych bądź wydzielania jakichś czynników wzrostu, które dodatkowo komórki rakowe pobudzą. Zatem istniejące już zmiany nowotworowe są przeciwwskazaniem do podania komórek macierzystych, a nie jego wynikiem.

Terapią komórkami macierzystymi nie da się zaszkodzić, co najwyżej można nie pomóc. U koni można absolutnie bezpiecznie stosować zawiesinę frakcji zrębu naczyniowego, zawierającą również komórki macierzyste, ponieważ nie mamy tu ściśle określonych grup krwi, tylko antygeny powierzchowne. Jeżeli stosujemy zawiesiny komórek alogenicznych, czyli od innego dawcy, zawieszonych tylko w płynie fizjologicznym – a tak robimy – to nie mamy tu obcego białka. A u koni większym problemem jest ostra reakcja anafilaktyczna, czyli uczuleniowa, na obecność obcego białka. Jeśli komórki są podawane kilkakrotnie, to za każdym razem pochodzą od innego dawcy. Pozyskuje się je przede wszystkim z tkanki tłuszczowej, u koni – poprzez liposukcję. Jest takie fajne miejsce u nasady ogona, poduszeczka tłuszczowa w miejscu styku kilku grup mięśni. Komórki można również pozyskać ze szpiku – i ja właśnie tę metodę wykorzystuję – przez odpowiednią farmakologiczną stymulację szpiku i pozyskanie krwi obwodowej.

PRP i IRAP

W praktyce klinicznej u ludzi stosuje się także komórki z krwi pępowinowej, jak również ze sznura pępowinowego. Trzeba wspomnieć o jeszcze dwóch naturalnych terapiach komórkowych: osoczu bogatopłytkowym (PRP) – którą od lat wykorzystuje się u ludzi i zwierząt i jest ona powszechnie stosowaną metodą terapeutyczną w medycynie regeneracyjnej, oraz o IRAP – czyli działaniu białka antagonisty receptora interlokiny.

Osocze bogatopłytkowe jest odpowiednio odwirowaną krwią pełną i świeżą frakcją płytek, trombocytów. Trombocyty biorą udział w procesie krzepnięcia krwi, ale nie jest to jedyna ich funkcja. W przypadku uszkodzenia ciągłości ściany naczynia krwionośnego, następuje uwolnienie czynników ściągających w to miejsce płytki, one zaś łączą się i tworzą coś w rodzaju szkieletu, na którym osadzają się erytrocyty. Uruchamia się tzw. pierwsza kaskada krzepnięcia – osoczowa, która powoduje powstanie skrzepu. W końcowym etapie jego formowania pojawia się białko zwane trombiną. Trombina natychmiast działa na płytki krwi, które przez 6 do 7 dni zaczynają wydzielać ogromne ilości – po kilkadziesiąt razy większe niż normalnie – czynników wzrostu. O czynnikach wzrostu można powiedzieć, że jest to taki „dopalacz”, ale w pozytywnym sensie – coś, co podkręca miejscowo proces naprawczy. Wydzielane czynniki wzrostu stawiają „na baczność” wszystkie komórki, które znajdują się w pobliżu miejsca urazu i pobudzają ich działanie, reakcję i skuteczność. To znakomita terapia np. na trudno gojące się rany, odleżyny. Stosuje się ją także w terapii zerwanych ścięgien. Można podawać PRP dostawowo, ale już podane dożylnie nie spełnia swojego zadania.

IRAP to metoda porażająco prosta w swojej logice, ale mająca pewne mankamenty, np. to, że możemy ją wykorzystać wyłącznie miejscowo. Wymaga iniekcji dostawowych lub nakłuwania okolic zmienionych chorobowo – a więc właśnie miejscowo, a nie dożylnie. Musimy wiedzieć, w które miejsce urazu lub chorobowo zmienione możemy ją zastosować. Tą metodą nie zadziałamy na wszystkie procesy zapalne, a tylko na te wyizolowane, które udało się zdiagnozować. Komórki świeżo pobranej krwi reagują bardzo „nerwowo” na obecność szkła, co powoduje, że białe komórki krwi w naturalnym odruchu obronnym wydzielają białko, które jest antagonistą receptora interlokiny 1A. Receptor w połączeniu z interlokiną 1A powoduje uczucie bólu i potęguje proces zapalny. Wyobraźmy sobie, że na kuchennym stole ustawiamy 20 kubeczków, a interlokina 1A będzie piłeczką pingpongową. Do kubeczków, które udają receptory, pojedynczo wrzucamy piłeczki. Każdy kubek z piłeczką jest takim receptorem, który generuje ból i jednocześnie przyspiesza proces zapalny. Białko antagonista receptora interlokiny 1A będzie przedstawione jako piłka tenisowa. Komórki w odruchu obronnym wytwarzają antagonistę receptora – piłeczki tenisowe. Każdy wolny kubeczek zatykamy dużą piłką tenisową. Nie wpadnie ona do środka, ale zatka dostęp do receptora – kubka. Do kubka z piłeczką tenisową nie damy rady wrzucić piłeczki do ping ponga – czyli taki receptor jest zablokowany. By zablokować maksymalnie dużo receptorów, trzeba IRAP podawać przynajmniej trzy-, czterokrotnie w odstępach tygodniowych. Jest to więc jednak inwazyjna metoda, stosowana miejscowo. Zawsze niesie ze sobą ryzyko zakażenia stawu, a zabiegi trzeba powtarzać. Ponadto, zastrzyki dostawowe robimy zawsze w premedykacji.

Komórki, czas i ruch

Moja metoda wykorzystania komórek macierzystych zakłada trzy podstawowe elementy: komórki macierzyste, czas i ruch.

Dostarczenie komórek macierzystych „biorę na siebie”; czas, czyli cierpliwość, leży po stronie właściciela, ale na podstawie własnego doświadczenia i obserwacji zapewniam, że właściciel, który trafia do mnie z koniem z problemami ortopedycznymi, już został poddany ciężkiej próbie cierpliwości przez stosowanie różnych terapii, które były długotrwałe, a ich efekty krótkotrwałe, bądź żadne. Dlatego zdobycie się na kolejne 3 miesiące cierpliwości – bo taka jest podstawowa jednostka terapeutyczna wyrażona w czasie – nie stanowi raczej problemu. I oczywiście cały czas powtarzam: ruch, ruch i jeszcze raz ruch. Pacjentowi trzeba zapewnić minimum 40 minut ruchu codziennie, ale bez przerwy. Nie uznaję czegoś takiego, jak ograniczenie ruchu i areszt boksowy – o czym wyraźnie i wielokrotnie wspominałem w poprzedniej części artykułu. Jeszcze raz podkreślę: bezruch to zadawanie bólu psychicznego i fizycznego, biała tortura!

Komórki macierzyste podajemy dożylnie. W przypadku zerwanych ścięgien możemy podać miejscowo – i to jest jedyna sytuacja, kiedy podanie miejscowe jest akceptowane – oczywiście oprócz podania dożylnego. Jest to jedyny przypadek, który ma swój początek i koniec: robi się „dziura”, podajemy komórki w miejscu ubytku, tu odtwarzają się właściwe komórki budujące ścięgno (ścięgniste) – i proces zakończony. I znowu, niezmiernie ważne w tej fazie jest utrzymanie ruchu, ponieważ odtwarzające się komórki od początku muszą być nauczone ruchu, pracy. Muszą mieć takie same możliwości rozciągania się i pracy, jak komórki już istniejące. Jeśli będziemy dozować ruch w minimalnych ilościach lub całkiem go wyeliminujemy, to koń może bardzo szybko ponownie zerwać ścięgno, kiedy wróci do pracy. 40 minut naturalnego stępa to niezbędny czas na wypłukanie i rozgrzanie stawów, poprawę mikrokrążenia oraz pracę powięzi, istotną dla ruchu całego organizmu (odpowiada za koordynację ruchową i harmonię). Powięzi łączą się w tak zwane taśmy, biegnące wzdłuż tułowia, które w okolicach miednicy się krzyżują. Ciągną się od lewej przedniej kończyny konia, dochodząc do prawej tylnej i odwrotnie – od prawej przedniej do lewej tylnej. Często więc dolegliwości prawej tylnej nogi manifestowane są bolesnością w lewej przedniej kończynie. Oczywiście 40 minut to podstawowa jednostka, może więc to być wielokrotność tego okresu ruchu w fizjologicznym stępie. Czas taki został ustalony przez fizjoterapeutów na podstawie ich doświadczeń i obserwacji.

Po podaniu komórek obserwujemy bardzo często tzw. efekt wow – pojawia się bardzo silny, niezmiernie skuteczny doraźny efekt przeciwbólowy. To pierwszy sygnał, że komórki weszły w interakcję z organizmem pacjenta. Dlatego też w okresie poprzedzającym podanie komórek nie stosujemy leków przeciwzapalnych, żeby nie maskować bólu i sprawdzić, czy komórki zadziałały. Logiczne wydaje się być działanie polegające na zaostrzeniu zapalenia. Jest to naturalna, fizjologiczna faza terapii – musi być gorzej, żeby było lepiej. Kiedy remontujemy dom, na początku pogarszamy jego stan (zrywamy stare podłogi, tapety itp.), a dopiero potem przechodzimy do naprawiania i polepszania jego stanu. Trzeba to po prostu przeczekać. Jeśli mamy do czynienia z bardzo zaawansowanymi zmianami zwyrodnieniowymi, czyli zapaleniem wielostawowym, to wspomniany regres może spowodować pewien dyskomfort bólowy u konia, który może się manifestować niechęcią do ruchu. Wtedy z czystym sumieniem można, nawet powinno się zastosować leki przeciwbólowe. Regres rzadko kiedy trwa dłużej niż 6-7 dni, po tym czasie leki przeciwbólowe przeważnie przestają być potrzebne.

Czasem potrzebna powtórka

Oczywiście musimy sobie zdawać sprawę z tego, że w przyrodzie nie ma terapii w 100% skutecznej. W przypadku szeroko rozumianych schorzeń kostno-stawowych statystyka wygląda tak: u 70-80% pacjentów po jednorazowym podaniu komórek efekt terapeutyczny jest osiągany i utrzymuje się do końca życia. Nie obserwuje się u koni dyskomfortu bólowego i nie widać żadnych wyraźnych, widocznych klinicznie zaburzeń harmonii ruchu. Około 15-20% pacjentów efekt terapeutyczny najpierw się pojawia i rzeczywiście wszystko jest na dobrej drodze, ale nikt nie wie dlaczego po okresie kilku miesięcy, czasami po dwóch latach, znika i powraca problem z zaburzeniem harmonii ruchu. Wtedy robimy tzw. dolewkę – podajemy komórki jeszcze raz. Efekt pojawia się z powrotem – tak było praktycznie we wszystkich przypadkach, które obserwowałem.

Jest grupa 5-10% pacjentów, którzy nie reagują za pierwszym razem. Jeżeli przez pierwszy miesiąc nie widać żadnego efektu, to robimy powtórkę (jest ona wliczona w cenę pierwszego zabiegu). Po powtórnym podaniu już około 60% pacjentów reaguje prawidłowo. Parę razy zdarzyło mi się, że trzeba było podać komórki po raz trzeci (co także jest w standardzie).

Ponieważ komórki, oprócz działania troficznego (farmakologicznego działania przeciwzapalnego i przeciwbólowego), o którym wspominałem, działają również immunomodulacyjnie i immunosupresyjnie, czyli mówiąc prosto – mają wpływ na działanie układu immunologicznego (mogą go hamować, pobudzać lub korygować jego pracę), to okazało się, że dobrze sprawdzają się (co wynika z naszych wstępnych badań klinicznych) w przypadku RAO u koni. W tej chwili podejmujemy starania o uzyskanie grantu na przeprowadzenie systematycznych badań klinicznych u koni w zestandaryzowanych warunkach. Ze wstępnych naszych zastosowań – podawania komórek macierzystych wziewnie poprzez nebulizację (nie inhalację) – widzimy, że komórki działają bardzo korzystnie, redukując liczbę oddechów u pacjentów, równocześnie wpływając na jakość tych oddechów. To w prostej linii przekłada się na komfort i jakość życia konia.

W medycynie mamy udowodnione regeneracyjne działanie komórek macierzystych w okulistyce, hematologii, ortopedii, dermatologii i, jak wspominałem, zaczynamy badania nad skutecznością leczenia w pulmonologii.

Jeśli zainteresowała Państwa poruszana w tym artykule tematyka,
zapraszamy do kontaktu z doktorem Jerzym:
503-575-776, biuro@kemilew.pl
Regenvet, ul. Okrąg 3D lok. 4, 00-415 Warszawa