Tekst i zdjęcia: lek. wet. Marta Warzecha
Nawracające zapalenie błony naczyniowej jest najstarszą chorobą diagnozowaną u koni. Pierwsze zapiski opisujące tę chorobę pochodzą z IV w. n.e. Powszechnie używana nazwa ślepota miesięczna (ang. moonblidness) ma znaczenie historyczne – częste nawroty choroby wiązano z występowaniem kolejnych faz księżyca. Inne określenia to nawracające zapalenie jagodówki (ang. irydocyclitis), ślepota nawracająca (ang. periodic ophthalmia). Obecnie obowiązująca nazwa to nawracające zapalenie błony naczyniowej koni (łac. uveitis recidiva equi; ang. equine recurrent uveitis – ERU).
Ślepota miesięczna może dotykać konie w różnym wieku – od kilkumiesięcznego źrebięcia, do starszego, nawet 20-letniego osobnika. Na chorobę zapada do 20% koni na całym świecie. W większości przypadków dotyczy ona jednego oka.
Przyczyny
Przyczyny powstania choroby nie są do końca wyjaśnione. Najczęściej jej występowanie wiąże się z obecnością bakterii (Leptospira sp.), wirusów (herpeswirusy), czy pasożytów (Onchocerca cervicalis) w ciele szklistym gałki ocznej lub z urazami mechanicznymi.
Ostatnie badania potwierdzają również teorię autoimunologiczną. Istotą choroby jest reakcja immunopatologiczna – reakcja nadwrażliwości błony naczyniowej oka na antygeny obecne wewnątrz ciała szklistego lub autoantygeny siatkówki. Błona naczyniowa składa się z tęczówki oraz z głębiej położonych, niewidocznych gołym okiem: ciała rzęskowego i naczyniówki. Zadaniem tej błony jest dostarczanie substancji odżywczych i tlenu do pozostałych struktur oka, a zatem odpowiada ona za prawidłowe funkcjonowanie gałki ocznej. W przypadku, kiedy antygeny obecne w ciele szklistym lub autoantygeny siatkówki zetkną się z przeciwciałami w naczyniówce, dochodzi do rozpoczęcia reakcji zapalnych, które w trakcie trwania choroby mogą rozprzestrzeniać się na poszczególne struktury gałki ocznej. Błona naczyniowa nie spełnia prawidłowo swojej roli, co powoduje dalsze uszkodzenia w gałce ocznej.
Objawy
U koni podczas ataku ślepoty miesięcznej zauważalne są różnie nasilone objawy. Najczęściej są to: opuchnięcie i mrużenie powiek, przekrwienie spojówek, łzawienie, światłowstręt, zwężenie źrenicy, zmętnienie (obrzęk) rogówki. W późniejszych fazach choroby wyciek może zmienić się na ropny, tęczówka zmienia kolor na dużo ciemniejszy, wewnątrz gałki ocznej może pojawić się płyn przesączeniowy, krew lub włóknik. Towarzyszy temu zwykle bolesność gałki ocznej i okolicznych tkanek. Czasami dołączają również objawy ogólne: złe samopoczucie, zwiększona ciepłota ciała, wystąpienie potów, a nawet objawy kolkowe.
Niekiedy konie przechodzą napad choroby bardzo łagodnie, bez mocno wyrażonych objawów. W badaniu klinicznym stwierdzamy jedynie obniżone ciśnienie wewnątrzgałkowe (świadczące o zapaleniu błony naczyniowej) oraz zmiany w obrębie siatkówki. Ostry stan chorobowy pojawia się dość szybko, trwa przeważnie około 2-3 tygodni i nieleczony doprowadza do nieodwracalnych zmian, uniemożliwiających prawidłowe widzenie.
Charakterystyczna dla nawrotowego zapalenia błony naczyniowej jest cykliczność występowania napadów. Pojawiają się one z różną częstotliwością – remisja choroby może trwać od tygodni do lat.
Leczenie
Leczenie nawrotowego zapalenia błony naczyniowej ukierunkowane jest na zachowanie wzroku oraz zniesienie bólu towarzyszącego chorobie. Przy rozpoznaniu ślepoty miesięcznej bardzo ważne jest, aby szybko rozpocząć terapię. Pozwala to na zminimalizowanie skutków zapalenia błony naczyniowej. Polega ono na podawaniu miejscowym (do worka spojówkowego) leków rozszerzających źrenicę, przeciwzapalnych, antybiotyków oraz stosowaniu ogólnie leków przeciwzapalnych i przeciwbólowych. Leczenie jest intensywne i niekiedy długotrwałe. Wymaga zaangażowania i cierpliwości od opiekuna pacjenta – leki podawane są kilka razy dziennie, czasami tygodniami. Koń powinien być pod stałą opieką lekarską, ze względu na wystąpienie powikłań. Przy długim stosowaniu leków sterydowych może dojść do owrzodzeń rogówki. Częstym powikłaniem jest jaskra wtórna. Zmiany pozapalne (zrosty tęczówki z soczewką) uniemożliwiają prawidłowy obieg cieczy wodnistej w gałce ocznej, a nagromadzony płyn powoduje zwiększenie ciśnienia wewnątrzgałkowego. W takich przypadkach lekarz musi zmienić leczenie. Niekiedy, pomimo leczenia, dochodzi do zmian upośledzających wzrok. Najczęściej powstają: zrosty tęczówkowo-soczewkowe, zaćma pozapalna, zmiany zwyrodnieniowe siatkówki, a nawet dochodzi do atrofii (zmniejszenia) całej gałki ocznej.
Leczenie farmakologiczne jest leczeniem objawowym. Ogranicza procesy zapalne w gałce ocznej, natomiast nie usuwa przyczyny – antygenów obecnych w ciele szklistym. Dlatego po zaleczeniu jednego napadu choroby możemy spodziewać się kolejnych. Chirurgiczna metoda leczenia, witrektomia, polega na usunięciu zainfekowanego ciała szklistego i zastąpieniu go jałowym roztworem. Stosuje się ją w początkowym okresie choroby, najczęściej po pierwszym ataku ślepoty miesięcznej. Zabieg taki można wykonać u koni, u których nie doszło do zmian pozapalnych w gałce ocznej. Skuteczność oceniana jest na 70-80%.
Rokowanie przy nawracającym zapaleniu błony naczyniowej na początku choroby jest ostrożne. Dopiero ocena reakcji na leki, intensywności ataku, częstość remisji pozwala przewidzieć rozwój choroby. Często szybkie zastosowanie leczenia ogranicza rozwój zapalenia i zwiększa możliwość zachowania wzroku. Niestety, w niektórych przypadkach zapalenie błony naczyniowej przechodzi w stan przewlekły, niepoddający się leczeniu, a kolejne ataki następują jeden po drugim. Prowadzi to do utraty wzroku oraz powoduje chroniczny ból oka. W takiej sytuacji, ze względu na dobrostan konia, niekiedy trzeba podjąć decyzję o enukleacji (usunięciu gałki ocznej).
Nowa metoda leczenia
Pomimo faktu, że nawracające zapalenie błony naczyniowej jest znane od wieków, wciąż nie do końca są wyjaśnione jego przyczyny i mechanizmy. Cały czas trwają badania mające na celu coraz lepsze poznanie, a tym samym efektywniejsze zwalczanie, choroby. Od niedawna mamy możliwość zastosowania w terapii nawrotowego zapalenia błony naczyniowej podtwardówkowych implantów cyklosporyny. Jest to metoda opracowana przez naukowców z Uniwersytetu Karoliny Północnej (USA). Badania rozpoczęto w 2001 r., od 2005 r. implanty cyklosporyny są stosowane u dużej grupy koni, a efekty działania – bardzo obiecujące. Leczenie za pomocą implantu cyklosporyny jest alternatywą dla powszechnie stosowanej w Europie witrektomii.
Ponowne wzbudzenie zapalenia może być ograniczane poprzez miejscową immunosupresję (zahamowanie odpowiedzi immunologicznej). Lekiem spełniającym te kryteria jest cyklosporyna. Lek ten wcześniej był stosowany w postaci kropli lub maści. Jednakże ta metoda dostarczania cyklosporyny jest niewystarczająca dla osiągnięcia działania immunosupresyjnego wewnątrz gałki ocznej. Cyklosporyna jest związkiem hydrofobowym, co powoduje, że jej wchłanianie z powierzchni rogówki i spojówki jest mocno ograniczone. Stosowana w terapii ogólnej, wykazuje toksyczność wobec nerek, wątroby oraz układu nerwowego. Ponadto stosowanie leku doustnie lub dożylnie u dorosłego konia byłoby bardzo kosztowne. Są to powody, dla których ogólne stosowanie cyklosporyny u koni nie jest wykorzystywane. Obecnie używane są implanty podtwardówkowe (nazywane również nadnaczyniówkowymi), opracowane przez zespół prof. Briana Gilgera. Implant wielkości 6 mm zawiera 10-procentową cyklosporynę w postaci proszku zatopionego w osłonce z polimeru alkoholu poliwinylowego. Umieszczany jest w przestrzeni pomiędzy błoną naczyniową a twardówką. Pozwala to na uwalnianie leku bezpośrednio do błony naczyniowej, czyli u źródła procesu zapalnego.
Zabieg przeprowadza się u koni z rozpoznanym nawrotowym zapaleniem błony naczyniowej, które są w okresie remisji (minimum 4 tygodnie od ustąpienia objawów) lub zapalenie jest mało aktywne. Nie ma wskazań do stosowania implantu w trakcie aktywnego zapalenia naczyniówki, ponieważ cyklosporyna nie ma działania przeciwzapalnego oraz istnieje wysokie ryzyko wystąpienia powikłań pooperacyjnych. Pacjenci, u których zapalenie łatwo ustępowało po tradycyjnej terapii oraz u których jest zachowane widzenie, są najlepszymi kandydatami do zabiegu.
Zabieg wszczepienia implantu przeprowadzany jest u zwierzęcia w znieczuleniu ogólnym złożonym. Po zabiegu pacjent otrzymuje leki przeciwzapalne ogólnie oraz antybiotyki miejscowo do worka spojówkowego przez około 5-7 dni – do momentu wygojenia się miejsca wszczepienia implantu. Następnie przez okres 4 tygodni stosuje się leki przeciwzapalne miejscowo do worka spojówkowego. Leki te są konieczne, gdyż terapeutyczne stężenie cyklosporyny uwalnianej z implantu jest osiągane w tkankach docelowych dopiero po około 30-45 dniach i w tym okresie istnieje ryzyko wystąpienia nawrotu choroby. Dzienna dawka uwalniana z implantu wynosi 2 μg cyklosporyny, a czas jego trwania oceniany jest na 12-15 lat.
W badaniach przeprowadzonych przez Gilgera, u koni poddanych zabiegowi stwierdzono prawie sześciokrotne zmniejszenie liczby nawrotów (z 0,544/miesiąc do 0,096/miesiąc). U 85% pacjentów została zachowana zdolność widzenia. U pozostałych 15% wystąpiły powikłania w postaci niekontrolowanego zapalenia wewnątrzgałkowego, jaskry, zaćmy, odklejenia siatkówki. Powikłania te nie miały wpływu na częstotliwość wystąpienia nawrotów.
Powyższe dane wskazują, że w świetle najnowszych badań dotyczących nawracającego zapalenia błony naczyniowej, zastosowanie podtwardówkowego implantu cyklosporyny, wydaje się być najbardziej obiecującą metodą zahamowania nawrotów tej choroby.
